,王擁軍,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院,1,判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間,FAST,Facial Weakness (面部無(wú)力） 能笑嗎？ 嘴歪嗎？Arm Weakness （上肢無(wú)力） 雙上肢可以上舉嗎？Speech problems （語(yǔ)言問(wèn)題） 能清楚說(shuō)話和理解語(yǔ)言嗎？Test all three symptoms （檢查上述所有癥狀）,基于不同發(fā)病時(shí)間的處理策略9,判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間基于不同發(fā)病時(shí)間的處理策略,容易混淆的疾病,1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.,暈厥有 Todd麻痹的局灶癲癇偏頭痛低血糖癔病中毒蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)感染腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周圍性眩暈,10,基于不同發(fā)病時(shí)間,CT平掃判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間,高密度：腦出血,低密度：腦梗死,的處理策略11,基于不同發(fā)病時(shí)間,MRI判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間,梯度回波：腦出血,DWI：腦梗死,的處理策略13,腦梗塞早期的CT征象,1、動(dòng)脈高密度征（致密動(dòng)脈征）：表現(xiàn)為一段動(dòng)脈密度增高，CT值高于正常動(dòng)脈，而低于動(dòng)脈粥樣硬化斑，其形成機(jī)制尚不清，主要見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈及其主要分支，其次是椎-基底動(dòng)脈。2、島帶征：腦島灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆?fàn)詈苏鳎憾範(fàn)詈溯喞：?，密度與腦白質(zhì)一致或稍低。4、皮質(zhì)征：皮質(zhì)局限性密度減低，與腦白質(zhì)密度一致。5、早期低密度改變。6、占位效應(yīng)。,以上表現(xiàn)多與腦動(dòng)脈閉塞后引發(fā)的細(xì)胞內(nèi)水腫和血管源性水腫有關(guān)，屬非特異性表現(xiàn)，其中豆?fàn)詈苏?、島帶征、皮質(zhì)征及早期低密度改變是診斷早期腦梗塞的可靠指征，動(dòng)脈高密度征、占位效應(yīng)不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。 另外：診斷時(shí)需密切結(jié)合病史、病征。梗塞灶的CT表現(xiàn)時(shí)間的早晚，除與CT分辨率和診斷水平有關(guān)外，還取決于梗塞灶的大小、部位和缺血程度等。,缺血早期征象,判定是否卒中？,判定是出血性卒中還是缺血性卒中？,腦卒中嚴(yán)重程度?,是否適合溶栓治療,發(fā)病時(shí)間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間,14,發(fā)病時(shí)間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間,判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間,依據(jù)發(fā)病時(shí)間分類判定是否卒中？,發(fā)病4.5-9h,發(fā)病4.5h內(nèi)發(fā)病9h以上,是否適合溶栓治療15,發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)判定有無(wú)靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌征標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓,發(fā)病4.59小時(shí)多模式影像學(xué)判定有無(wú)可挽救腦組織（半暗帶）靜脈或動(dòng)脈溶栓,發(fā)病9小時(shí)以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù),16,9H以上,系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人,病因診斷,發(fā)病機(jī)制診斷,基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防,康復(fù),17,天壇醫(yī)院,缺血性卒中的病因,心瓣膜病20%左心室栓子主動(dòng)脈弓斑塊頸動(dòng)脈狹窄引起血流下降頸動(dòng)脈斑塊引起動(dòng)脈源性栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化穿支動(dòng)脈病變,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,CISS,大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）,主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化,顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化,載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動(dòng)脈,動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞,低灌注/栓子清除下降,混合機(jī)制,心源性卒中(CS),穿支動(dòng)脈疾病(PAD),其他病因(OE),病因不確定(UE),病因分型,發(fā)病機(jī)制分型,CISS病因各型比例分布,LAA：大動(dòng)脈粥樣硬化；CS：心源性卒中；PAD：穿支動(dòng)脈疾病；,OE：其他病因；UE：病因不明,顱內(nèi)外LAA發(fā)病機(jī)制各型比例分布,穿支：載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）阻塞穿支；栓塞：動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞；低灌：低灌注/,栓子清除下降；混合：上述三種機(jī)制任意兩種或三種的組合。,9H以上,系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷,基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù),患者評(píng)價(jià)內(nèi)容,詢問(wèn)病史,臨床神經(jīng)血管檢查,腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查,腦血管檢查,主動(dòng)脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志物檢查,18,發(fā)病體位,誘發(fā)因素,時(shí)間演變,由坐位臥位變?yōu)橹绷⑽?血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制,發(fā)病體位誘發(fā)因素時(shí)間演變, 血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制 栓塞 PFO 血流動(dòng)力學(xué) 血流動(dòng)力學(xué)栓塞,嘔吐腹瀉后情緒激動(dòng)后長(zhǎng)距離旅游后血壓下降心臟導(dǎo)管,20,發(fā)病體位誘發(fā)因素時(shí)間演變, 穿支動(dòng)脈疾病 動(dòng)脈源性栓塞 心源性栓塞 大的動(dòng)脈栓塞 穿支動(dòng)脈疾病 動(dòng)脈源性栓塞 血流動(dòng)力學(xué) 存在其他惡化機(jī)制 血流動(dòng)力學(xué),短暫性完全型好轉(zhuǎn)型進(jìn)展型波動(dòng)型,21,9H以上,系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷,基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù),患者評(píng)價(jià)內(nèi)容,詢問(wèn)病史,臨床神經(jīng)血管檢查,腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查,腦血管檢查,主動(dòng)脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志物檢查,22,23,頸動(dòng)脈橈動(dòng)脈1. 搏動(dòng)強(qiáng)度2. 對(duì)稱性3. 異常搏動(dòng)感,雙側(cè)血壓,24,26,9H以上,系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷,基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù),患者評(píng)價(jià)內(nèi)容,詢問(wèn)病史,臨床神經(jīng)血管檢查,腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查,腦血管檢查,主動(dòng)脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志物檢查,27,28,Vascular Territories,A. 皮層梗死流域性梗,死：栓塞（心源性可能性大）,B. 皮層下梗死：栓塞C. 多發(fā)皮層：栓塞（動(dòng),脈源性可能性大）,D. 低灌注梗死,9H以上,系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷,基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù),患者評(píng)價(jià)內(nèi)容,詢問(wèn)病史,臨床神經(jīng)血管檢查,腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查,腦血管檢查,主動(dòng)脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志物檢查,42,狹窄程度局部血流動(dòng)力學(xué),斑塊易損性血管反應(yīng)性,43,狹窄程度,斑塊易損性,局部血流動(dòng)力學(xué),血管反應(yīng)性,腦動(dòng)脈狹窄的診斷方法頸動(dòng)脈彩超TCD,CTAMRA,DSA,44,9H以上,系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷,基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù),患者評(píng)價(jià)內(nèi)容,詢問(wèn)病史,臨床神經(jīng)血管檢查,腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查,腦血管檢查,主動(dòng)脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志物檢查,67,頸動(dòng)脈超聲檢查IMT和斑塊,MRI檢查主動(dòng)脈,和頸動(dòng)脈斑塊,CT進(jìn)行冠脈鈣,化評(píng)分,踝臂指數(shù),超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈血管反應(yīng)性,9H以上,系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷,基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù),患者評(píng)價(jià)內(nèi)容,詢問(wèn)病史,臨床神經(jīng)血管檢查,腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查,腦血管檢查,主動(dòng)脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志物檢查,72,主要危險(xiǎn)來(lái)源 房顫 新近心肌梗死 既往心肌梗死（左心室室壁瘤） 心肌病 心臟腫物 心臟內(nèi)血栓 心臟內(nèi)腫瘤 Fibroelastoma Marantic vegetations 風(fēng)濕性瓣膜?。ǘ獍戟M窄） 心內(nèi)膜炎 機(jī)械瓣膜置換,次要和不肯定危險(xiǎn)來(lái)源 二尖瓣脫垂 二尖瓣鈣化 鈣化性主動(dòng)脈狹窄 Atrialseptal aneurysm PFO Giant Lamblsexcrescences,73,1.2.3.4.5.6.7.,突然發(fā)作的卒中癥狀，尤其是無(wú)TIA病史、嚴(yán)重首次卒中的房顫患者。年長(zhǎng)嚴(yán)重卒中（NIHSSS10；年齡 70歲)。既往不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞1. 空間多發(fā) (前后循環(huán)同時(shí)梗死，雙側(cè)梗死)2. 時(shí)間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Osler splits; Blue toe-syndrome)梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動(dòng)脈區(qū)梗死MCA高密度影（無(wú)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄）閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評(píng)價(jià)）European Journal of Echocardiography (2010) 11, 46147674,普通心電圖和多次心電,心電監(jiān)測(cè),心電Holter,遠(yuǎn)程心電（telemeter),記錄78,MCA高密度影,雙側(cè)梗死（右MCA，左ACA)European Journal of Echocardiography (2010) 11, 46147682,缺血性腦血管病,栓塞性病灶STAF/LADS評(píng)分,提示心源性原因心臟節(jié)律和心臟結(jié)構(gòu)檢查,提示血管學(xué)原因系統(tǒng)血管學(xué)評(píng)價(jià),非栓塞性病灶其他原因,83,9H以上,系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷,基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù),患者評(píng)價(jià)內(nèi)容,詢問(wèn)病史,臨床神經(jīng)血管檢查,腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查,腦血管檢查,主動(dòng)脈弓和其他全身血管檢查,心臟檢查,危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志物檢查,84,Lancet 2010;376,112-123,90,