《神經(jīng)內(nèi)科考試題(附答案)(DOC 21頁)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《神經(jīng)內(nèi)科考試題(附答案)(DOC 21頁)（23頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、神經(jīng)內(nèi)科考試題(附答案) 1． 蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是： A． 高血壓 B． 腦動脈粥樣硬化 C． 先天性腦底動脈瘤 D． 腦血管畸形 E． 血液病。 2． 一位胸推結(jié)核患者，表現(xiàn)為截癱，雙側(cè)胸5以下感覺障礙，其病變位于： A． 第2胸推 B． 第3胸推 C． 第4腳推 D． 第5胸椎 E． 第6胸椎 3． 癲癇小發(fā)作(失神性發(fā)作)的首選藥物是： A． 丙戊酸鈉 B． 三甲雙酮 C． 安定 D． 硝基安定 E． 乙琥胺或苯琥胺 4． 病理反射的出現(xiàn)是由于： A． 脊髓反射弧的損害 B． 神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高 C． 基底節(jié)受損 D

2、． 錐體束損害 E． 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害。 5． 腦血栓形成最常見的病因是： A． 高血壓病 B． 腦動脈粥樣硬化 C． 各種腦動脈炎 D． 血壓偏低 E． 紅細胞增多癥 6． 腦出血的內(nèi)科療法中，最重要是： A． 降低血壓 B． 控制出血 C． 控制腦水腫，預防腦疝 D． 加強護理，注意水與電解質(zhì)平衡 E． 氣管切開，吸氧 7． 一位腦出血的病人，很快昏迷，雙側(cè)瞳孔極度縮小，四肢癱瘓，高熱，呼吸障礙，出血部位應考慮； A． 內(nèi)囊內(nèi)側(cè)和丘腦附近 B． 外囊附近 C． 橋腦 D． 小腦 E． 內(nèi)囊內(nèi)側(cè)擴延至外囊附近 8． 根性坐骨神經(jīng)病，最常

3、見的病因是： A． 椎管內(nèi)腫瘤 B． 風濕或受寒 C． 腰椎間盤突出 D． 腰既關(guān)節(jié)炎 E． 黃韌帶肥厚。 9． 脊髓半側(cè)損害的感覺障礙為 A． 受損平面以下的同側(cè)痛、溫覺障礙，對側(cè)深感覺障礙 B． 受損節(jié)段的痛、溫覺障礙，對側(cè)深感覺障礙 C． 受損平面以下的同側(cè)深感覺障礙，對側(cè)痛溫覺障礙 D． 受損節(jié)段深感覺障礙，對側(cè)痛溫覺障礙 E． 受損平面以下對側(cè)深、淺感覺均障礙。 10．左側(cè)偏癱、右側(cè)外展神經(jīng)麻痹和右面神經(jīng)周圍性麻痹時，病變部位在 A． 右內(nèi)囊 B． 右中腦 C． 右橋腦 D． 右延髓 E． 左延髓。 11．一位病人有行走不穩(wěn)(夜晚黑暗時

4、加重)，行走時雙目注視地面，跨步闊大，舉足過高，踏步作響，應考慮為： A． 小腦性共濟失調(diào) B． 前庭功能障礙 C． 感覺性共濟失調(diào) D． 下肢痙攣性輕癱 E． 鴨步。 12．急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎的腦脊液為： A． 淋巴細胞明顯增多 B． 多核細胞明顯增多 C． 糖、氯化物降低 D． 蛋白及細胞均增高 E． 蛋白增高而細胞正常或接近正常 13．節(jié)段型分布的痛溫覺障礙，無深感覺和觸覺障礙，病變部位在： A． 后根 B． 后角 C． 脊神經(jīng)節(jié) D． 脊髓丘腦側(cè)束 E． 脊髓丘腦前束 14．深反射亢近見于： A． 后根受損 B． 前角受損 C．

5、 肌肉病變 D． 惱或脊髓損害 E． 后束受損 15．左側(cè)舌下神經(jīng)周圍性癱瘓表現(xiàn)為： A． 伸舌偏右，伴右側(cè)舌肌萎縮 B． 伸舌偏左，伴左側(cè)舌現(xiàn)萎縮 C． 伸舌偏左，無舌肌萎縮，有肌纖維震顫 D． 伸舌偏右，無舌肌萎縮，有肌纖維震顫 E． 伸舌偏左，伴左側(cè)舌感覺減遲 16．運動性失語，其病變部位在： A． 左側(cè)大腦半球 B． 右側(cè)大腦半球 C． 主側(cè)(優(yōu)勢)半球額下回后部 D． 角回 E． 第一、二顳回后部 17．某病人頸5-胸2的脊髓灰質(zhì)前連合受損時出觀 A． 雙上肢所有感覺缺失或減退 B． 雙上肢痛溫覺缺失或減退而深感覺和觸覺保留 C． 病變

6、平面以下軀體所有感覺缺失或減退 D． 病變平面以下軀體痛、溫覺減退，而深感覺和觸覺保留 E． 一側(cè)上肢所有感覺缺失。 18．意向性震顫見于： A． 大腦半球受損 B． 小腦半球受損 C． 深部感覺受損 D． 基底節(jié)受損 E． 前庭神經(jīng)受損。 19．右側(cè)頸5-胸2后角受損時產(chǎn)生 A． 病變水平以下的對側(cè)肢體所有感覺缺失或減退 B． 病變水平以下同側(cè)肢體所有感覺缺失或減退 C． 右上肢所有感覺減退或缺失 D． 右上肢痛、溫覺減退或缺失而觸覺和深感覺保留 E． 左上肢痛、溫覺減退或缺失而觸覺和深感覺保留 20．重癥肌無力常與哪一種疾病同時存在 A． 甲狀腺

7、腫瘤 B． 甲亢 C． 胸腺腫瘤或胸腺增生 D． 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 E． 多發(fā)性神經(jīng)炎 21．一病人需強烈刺激或反復高聲呼喚才能喚醒，醒后表情茫然，反應遲鈍，只能作簡單的回答，這種意識狀態(tài)是屬于 A． 嗜睡 B． 淺昏迷 C． 昏睡 D． 意識模糊 E． 以上均不是 22．淺感覺纖維在脊髓丘腦束中的排列是： A． 按骶、腰、胸、頸次序，由前向后 B． 按骶、腰、胸、頸次序，由后向前 C． 按頸、胸、腰、骶次序，由內(nèi)向外 D． 按骶、腰、胸、頸次序，由內(nèi)向外 E． 以上均不對 23．人體的運動功能位置在前中央回的排列是： A． 頭面在上部，下肢在下部

8、 B． 軀體在上部，頭面在下部 C． 下肢在上部，頭面在下部 D． 頭面在上部．上肢在下部 E． 上述排列均不對 24．治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，哪一種是近來認為也能奏效的藥物： A． 苯妥英鈉 B． 維生素B12 C． 酰胺咪嗪 D． 苯巴比妥 E． 安定 25．癲癇大發(fā)作的首選藥物是 A． 丙戊酸鈉 B． 氯硝安定 C． 苯妥英鈉或苯巴比妥 D． 安定 E． 撲癇酮。 26．下列各反射的神經(jīng)支配哪一個是錯誤的 A． 膝反射（腰2-4） B． 提睪反射(腰1-2) C． 踝反射(骶2-4) D． 肛門反射(骶4-5) E． 肱二頭肌反射(頸

9、5-6) 27．面神經(jīng)炎急性期，下列哪一種藥較為重要 A． 青霉素 B． 加蘭他敏 C． 維生素B12 D． 強的松 E． 地巴唑 28．運動性失語病人與閉鎖綜合征病人都是不能說話，能理解別人說的話，他們之間主要的區(qū)別在于： A． 前者發(fā)音器官肌肉無癱瘓，后者則癱瘓 B． 前者一側(cè)偏癱，后者雙側(cè)偏癱 C． 前者可用手勢表達，后者用眼球上下運動表達思想 D． 一人清醒，另一人昏迷 E． 以上都不是。 【B型題】 問題29—31： A． 急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎 B． 急性脊髓炎 C． 周期性癱瘓 D． 重癥肌無力。 29．運動障礙晨輕暮重 3

10、0．神經(jīng)干有壓痛和牽引痛 31．有傳導束型感覺障礙 【C型題】 問題32—35 A． 頸6-胸1神經(jīng)后根受損 B． 頸6-胸1后角受損 C． 兩者都有 D． 兩者都無 32．分離性感覺障礙 33．投射性疼痛 34．頸6胸1節(jié)段的肌肉萎縮 35．頸6-胸1節(jié)段的痛、溫度覺障礙 【K型題】 36．癲癇的用藥原則哪些是正確的 ① 開始治療時劑量要大 ② 堅持長期服藥，注意藥物副作用 ③ 完全控制后即可停藥 ④ 按發(fā)作類型選擇藥物。 37．一位頭痛病人，腰穿發(fā)現(xiàn)血性腦脊液，要鑒別是蛛網(wǎng)膜下腔出血還是腰穿損傷所致，應根據(jù)哪些 ① 通過3個試管連續(xù)收集腦脊

11、液加以觀察 ② 腦脊液的蛋白量 ③ 腦脊液上清液的顏色 ④ 腦脊液糖、氯化物含量。 38．原發(fā)性三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為 ① 面部三叉神經(jīng)一支或幾支分布區(qū)內(nèi)陣發(fā)性劇烈疼痛 ② 神經(jīng)系統(tǒng)無明顯陽性體征 ③ 發(fā)作間歇期完全正常 ④ 每次疼痛5—6分鐘 39．一位根性坐骨神經(jīng)病病人，進行性加重，腦脊液蛋白顯著增高，為進一步明確診斷，首先應進行哪些檢查 ① 腰穿通暢試驗 ② 患肢電變性反應及肌電圖檢查 ③ 腰椎拍片 ④ 脊髓腔造影。 40．癲癇持續(xù)狀態(tài)的搶救措施為 ① 盡快控制發(fā)作 ② 給氧 ③ 保持呼吸道通暢，必要時氣管切開 ④ 防止休克，大量輸液 41

12、．癲癇大發(fā)作和癔病性痙攣發(fā)作的鑒別為 ① 意識喪失 ② 抽搐符合強直和陣攣的規(guī)律 ③ 發(fā)作時間短 ④ 發(fā)作前無精神刺激。 42．一位病人突然口角歪向左側(cè)，診斷為周圍性面神經(jīng)麻痹，還應有哪些癥狀、體征 ① 右側(cè)額紋消失 ② 左眼閉合不緊 ③ 右眼閉合不緊 ④ 右側(cè)面部麻木 43．下列哪些體征由腦干病變引起 ① 一側(cè)周圍性煩神經(jīng)麻痹，對側(cè)上下肢中樞性癱瘓 ② 偏身肌萎縮 ③ 左側(cè)面部感覺缺失，右側(cè)軀體痛溫覺障礙 ④ 一側(cè)上肢撲翼樣震顫 44．肢體中樞性癱瘓表現(xiàn)為 ① 深反射亢進 ② 有肌纖維震顫 ③ 病理反射陽性 ④ 肌肉萎縮，肌張力減退 4

13、5．下列檢查中，哪些可用來檢查小腦功能 ① 指鼻試驗 ② 快復動作 ③ 跟膝脛試驗 ④ 步態(tài)檢查 46．蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期，下列哪些藥物在治療上有價值 ① 鎮(zhèn)靜劑(安定等) ② 甘露醇 ③ 6-氨基己酸 ④ 低分子右旋糖苷 47．下列眼外肌中哪些是由動眼神經(jīng)支配的 ① 內(nèi)直肌 ② 下直肌 ③ 上直肌 ④ 下斜肌。 48．以下哪些藥物可用于治療震顫麻痹 ① 吡啶斯的明 ② 安坦 ③ 氯丙嗪 ④ 左旋多巴 49．震顫麻痹主要的臨床癥狀為 ① 震顫 ② 強直 ③ 活動減少 ④ 病理反射陽性c 50．痙攣性肌張力增高的特點為 ①

14、 為網(wǎng)狀脊髓束及錐體束受損所致 ② 折刀樣肌張力增高 ③ 上肢屈肌、旋前肌、下肌內(nèi)收肌、伸肌群肌張力增高 ④ 被動運動時，有猶如彎曲鉛管或齒輪鑲嵌轉(zhuǎn)動感。 51．慢性髓外硬膜內(nèi)脊髓壓迫的臨床特點為 ① 進行性發(fā)展的病程 ② 病灶從一側(cè)開始，向另一側(cè)發(fā)展為橫貫性脊髓損害 ③ 椎管內(nèi)有阻塞現(xiàn)象，腦脊液蛋白增高 ④ 脊髓腔造影可證實 52．一位老年動脈硬化患者，當出現(xiàn)偏癱肘，鑒別腦溢皿和腦血栓形成的主要根據(jù)是 ① 癱瘓發(fā)展速度的快慢 ② 有無意識障礙 ③ 腦脊液有無變化 ④ 有無腦膜刺激征 53．一位疑為右側(cè)頸內(nèi)動脈血栓形成患者．除偏癱外，下列哪些癥狀有助于此

15、診斷 ① 右眼一時性失明 ② 右側(cè)偏身感覺障礙 ③ 右側(cè)Horner征 ④ 右側(cè)同側(cè)偏盲。 54．干性坐骨神經(jīng)痛的癥狀表現(xiàn)為： ① 沿坐骨神經(jīng)通路的放射性疼痛 ② 沿坐骨神經(jīng)行程有壓痛點 ③ 拉塞格征陽性 ④ 膝反射減退或消失 55．下列哪些屬于病理性反射 ① 掌頦反射 ② 昂白征 ③ 夏達克征 ④ 克匿格征 56．Horner征表現(xiàn)為 ① 瞳孔縮小 ② 眼裂狹小，眼球凹陷 ③ 同側(cè)眼結(jié)膜充血及面部無汗 ④ 瞳孔對光反應消失 57．下列哪些對蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷有價值 ① 頸強直 ② 血壓升高 ③ 血性腦脊液 ④ 偏癱 58．下

16、列疾病中能引起繼發(fā)生癲癇者為 ① 腦腫瘤 ② 腦型血吸蟲病 ③ 腦膿腫 ④ 腦血管畸形 59．一側(cè)脊髓丘腦束受損，將致使受損節(jié)段平面以下對側(cè)哪些感覺發(fā)生障礙 ① 觸覺 ② 冷覺 ③ 被動運動覺 ④ 痛覺 60．重癥肌無力的臨床特點表現(xiàn)為 ① 受損肌肉持續(xù)無力 ② 眼外肌、面肌、延鑄支配各肌最常受累 ③ 受累肌肉多出現(xiàn)萎縮 ④ 抗膽堿脂酶藥物有效 【解答】 1．C 蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是先天性腦底動脈瘤，其次是腦血管畸形和腦動脈粥樣硬化，少見的病因為高血壓及血液病等。 2．B 由于在生長發(fā)育過程中，脊髓長度的增長比脊柱慢，因此成人的脊髓比脊柱短

17、，每個脊髓節(jié)段的位置比相應的脊椎為高：下部頸髓節(jié)段較頸椎高一個椎骨，上部胸髓節(jié)段(胸1-6)較胸椎高二個椎骨，下部胸髓節(jié)段(胸7-12)較胸椎高三個椎骨。 3．E 乙琥胺或苯琥胺對失神小發(fā)作最有效，可作為首選藥物。丙戊酸鈉是一種廣譜抗癲癇藥，對各種癲癇均有一定療效，可作為次選藥物。三甲雙酮雖有效，但因毒性大，目前已少用。安定和硝基安定用于治療肌陣孿性小發(fā)作及非典型小發(fā)作。 4．D 病理反射是由于錐體束受損，對脊髓失去抑制而產(chǎn)生。脊髓反射弧損害引起深反射減弱或消失。神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高表現(xiàn)為腱反射增強?；坠?jié)受損產(chǎn)生肌張力改變和不自主運動。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害主要引起意識和呼吸障礙。 5．B 腦

18、血栓形成最常見的病因是腦動脈粥樣硬化，其次是高血壓病伴發(fā)的腦部小動脈變化及各種腦動脈炎，少見的病因為紅細胞增多癥。血壓偏低可作為腦血栓形成的誘因。 6．C 由于腦出血引起死亡的主要原因是腦水腫和腦疝，因此使用脫水劑來控制腦水腫和降低顱內(nèi)壓，是內(nèi)科治療的最重要措施。吸氧、止血、降低高血壓，限制液體和鈉鹽的攝入，以及保持呼吸道通楊，亦是有益的療法 7．C 橋腦出血輕者出現(xiàn)病灶側(cè)周圍性面癱及對側(cè)肢體癱瘓，重者病人很快昏迷，四肢癱瘓，雙側(cè)瞳孔極度縮小，高熱和呼吸障礙。內(nèi)囊及其附近出血表觀為意識障礙、偏癱及一側(cè)瞳孔擴大。小腦出血則以急性顱內(nèi)壓增高及共濟失調(diào)為特點。 8．C 根性坐骨神經(jīng)痛的病因，以

19、腰椎間盤突出最為常見。椎管內(nèi)腫瘤、黃韌帶肥厚亦可引起。腰骶關(guān)節(jié)炎是干性坐骨神經(jīng)痛的病因之一。風濕或受寒可能引起原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛。 9．C 傳導深感覺的纖維由后根進入脊髓．在同側(cè)后束上行，于延髓下部的薄束核和楔束核換神經(jīng)元后，交叉至對側(cè)。傳導痛、溫覺的纖維從后根進入脊髓，于后角換神經(jīng)元后．經(jīng)脊髓前連合交叉至對側(cè)的楔束和薄束，上行至丘腦。 10．C 外展神經(jīng)核位于橋腦中下部，其纖維向腹側(cè)行走。面神經(jīng)核在橋腦深部下外側(cè)，錐體束位于它的腹側(cè)。當右側(cè)橋腦腹側(cè)受損，便出現(xiàn)右眼外展不能，右側(cè)周圍性面癱和左側(cè)偏癱。內(nèi)囊等病變不引起外展及面神經(jīng)麻痹。 11C 此病人的步行符合感覺性共濟失調(diào)。小腦蚓部病變，

20、行走呈醉漢步態(tài)；小腦半球或前庭病變，行走向患側(cè)偏斜。兩下肢痙孿性輕癱行走時，出現(xiàn)剪刀步態(tài)。鴨步見于肌營養(yǎng)不良癥，因骨盆帶肌無力，走路左右搖擺。 12．E 淋巴細胞、多核細胞增多以及蛋白、細胞同時增高，見于腦脊髓膜或腦脊膜的炎癥。糖、氯化物降低發(fā)生于細菌性或真菌性腦膜炎，以結(jié)核性腦膜炎最為明顯。 13．B 這是由于損害傳導痛．溫覺第二級神經(jīng)元或未交叉的纖維所致。脊神經(jīng)節(jié)及后根的病變，出現(xiàn)相應節(jié)段的各種感覺障礙。脊髓丘腦前、側(cè)束受損，則產(chǎn)生病變水平以下的對側(cè)痛、溫覺障礙。 14．D 由于網(wǎng)狀脊髓束及錐體束對脊髓反射孤的抑制被解除，故出現(xiàn)深反射亢進。后根、后角和肌肉病變，因損害深反射弧，故產(chǎn)生

21、深反射減弱或消失。后束受損引起病變水平以下的深感覺障礙和深反射減弱。 15．B 舌下神經(jīng)周圍性癱瘓表現(xiàn)為伸舌偏同側(cè)，伴同側(cè)舌肌萎縮。舌下神經(jīng)中樞性癱瘓伸舌偏向?qū)?cè)，無舌肌萎縮。舌頭感覺是由三叉神經(jīng)支配， 16．C 言語功能的完成雖與兩大腦半球有關(guān)，其中起主要作用是某些皮層區(qū)。運動性失語病變位于主側(cè)或優(yōu)勢半球(善于用右手者為左半球，用左手者為右半球)的額下回后部。當主側(cè)第一、二顳回后部有病變，引起感覺性失語。主側(cè)角回病變產(chǎn)生失讀癥。 17．B 因傳導雙上肢痛、溫覺及部分觸覺的神經(jīng)纖維在頸5-胸2的灰質(zhì)前連合處交叉經(jīng)過，此處病變將損傷它們，而傳導雙上肢深感覺和另一部分觸覺的纖維在同側(cè)后索走行

22、，不受前連合病變的影響 18．B 因小腦半球與肢體運動的協(xié)調(diào)有密切關(guān)系。受損時出現(xiàn)意向性震顫。 19．D 支配右上肢的頸5-胸2的痛、溫度覺及部分觸覺神經(jīng)纖維在同側(cè)后角換神經(jīng)元，而深感覺纖維和部分觸覺纖維直接進入后索，故右側(cè)頸5-胸1后角受損會造成右上肢的痛、溫度覺障礙而深感覺和觸覺保留。 20．C 病理檢查發(fā)現(xiàn)15％的重癥肌無力病例伴發(fā)胸腺腫瘤，其余病例的80％也顯示胸腺髓質(zhì)中淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞增多。僅少數(shù)病例伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡或甲狀腺功能亢進。 21．C 嗜睡者被喚醒后，表現(xiàn)正常；淺昏迷者則喚不醒；意識模糊者并不以睡眠過多為特征；只有昏睡者符合題中所述情況。 22．C 淺

23、感覺第二級神經(jīng)元的纖維在脊髓側(cè)索組成脊髓丘腦束的排列是以骶、腰、胸、頸的次序由外向內(nèi)。 23．C 人體的運動功能位置在前中央回的排列有如倒立的人，下肢在上部，頭面在下部。 24．C 題中五種藥物均可用來治療三叉神經(jīng)痛，其中苯妥英鈉應用的歷史較長，效果不錯，近年來人們認為酰胺咪嗪也能奏效較好。 25．C 苯妥英鈉和苯巴比妥不僅是控制大發(fā)作較好的藥，而又毒注低，價格低，從而比同樣能控制癲癇大發(fā)作的丙戊酸鈉和撲癇酮優(yōu)越?？诜捕ㄔ诎d癇大發(fā)作的常規(guī)治療中，只起輔助抗癇藥的作用。氯硝安定宜用于肌陣攣性小發(fā)作。 26．C 踝反射是由骶1-2節(jié)段的神經(jīng)支配的。 27．D 面神經(jīng)炎為非化膿性炎癥，不

24、必用青霉素。病的急性期，面神經(jīng)總有水腫，受到骨管的壓迫，如不及時消除，可加重面神經(jīng)的損傷。強的松既能抗炎，也有消水腫的作用。小量地巴唑口服和加蘭他敏肌內(nèi)注射只能促使神經(jīng)功能的恢復，宜用于急性期過后。維生素B12也無抗炎和消水腫的作用。因此，在急性期諸藥中強的松最為重要。 28．A 本題所問的“主要區(qū)別”是指這兩種病人不能說話的原因有何不同。癱瘓分布和表達思想的方式不同雖然也是他們之間的區(qū)別．但不是主要的。兩種病人都無意識障礙。 29．D 運動障礙晨輕晚重是重癥肌無力病態(tài)性疲勞的表現(xiàn)，反映了神經(jīng)-肌肉聯(lián)接點在重復運動后受到阻滯，休息后又恢復傳遞沖動能力的特點。周期性癱瘓的輕重不是與運動多

25、少有關(guān)，而是與鉀離子分布異常有關(guān)。急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和急性脊髓炎，都是由于神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損害而造成運動障礙，其恢復有賴于病變的消除，不會有晨晚的區(qū)別。 30．A 急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎時神經(jīng)干是病變所在處，因此有壓痛和牽引痛。其它三種病神經(jīng)干不受損。 31．B 因這四種病中只有急性脊髓炎會損害傳導束。 32．B 后角的感覺細胞均為痛、溫度覺和部分觸覺的第二級神經(jīng)元，這里沒有深感覺的通路，因此后角受損時出現(xiàn)分離性感覺障礙。 33．A 投射性疼痛是神經(jīng)根中感覺纖維受刺激時出現(xiàn)的一種疼痛。后角受損時疼痛少見，即使出現(xiàn)，性質(zhì)與投射性疼痛不一樣。 34．D 后角和神經(jīng)后根的損害都不涉及到前角周

26、圍運動神經(jīng)元，故不出現(xiàn)肌肉萎縮。 35．C 因后根內(nèi)有痛、溫度覺第一級神經(jīng)元的傳入纖維，而后角內(nèi)有痛、溫度覺的第二級神經(jīng)元。 36．C 癲癇的治療應根據(jù)發(fā)作類型選擇藥物；劑量宜從常用量的低限開始；治療時間要長；為防止毒性反應，需要定期檢查血、尿和肝功能；完全控制發(fā)作后，大發(fā)作需2年，小發(fā)作需1年以上，才逐漸減少藥量和停藥。 37．B 兩者的鑒別為：流出的腦脊液分別用三個試管連續(xù)收集，若紅色逐漸變談，最后轉(zhuǎn)清者屬穿刺損傷，前后皆呈均勻紅色者為蛛網(wǎng)膜下腔出血；紅色腦脊液經(jīng)離心后，上清液變?yōu)闊o色屬損傷，黃色則為出血；蛋白、糖及氯化物含量不能作為鑒別點。 38．A 本病表現(xiàn)為一支或幾支分布區(qū)內(nèi)

27、的面部陣發(fā)性劇烈疼痛，每次持續(xù)幾秒到2分鐘．間歇期完全不痛，檢查無明顯陽性體征。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，疼痛持久，病變區(qū)域內(nèi)有感覺障礙，檢查可發(fā)現(xiàn)原發(fā)疾病的特征。 39．B 此病人的診斷應考慮推管內(nèi)病變。腰椎拍片可發(fā)現(xiàn)脊椎疾病引起的坐骨神經(jīng)痛；腰穿通暢試驗可確定椎管是否阻塞，因此這兩項應先作檢查。脊髓腔造影只能在上述檢查后必要時進行。肌電等檢查不能確定診斷。 40．A 搶救應盡快終止發(fā)作，以免因循環(huán)衰竭呼吸障礙和電解質(zhì)紊亂引起死亡或嚴重腦損害。安定10-20毫克緩慢靜脈注射是控制發(fā)作的首選藥物；吸氧、保持呼吸道通暢及必要時氣管切開，可防止因腦缺氧加重癲癇發(fā)作。但輸液量要控制，以免引起或加重腦水腫

28、。 41．E 這幾點加上發(fā)作時瞳孔放大，對光反應消失，都是癲癇大發(fā)作的特征。癔病性痙攣發(fā)作表現(xiàn)為意識清楚，瞳孔正常，四肢亂動或呈角弓反張，持續(xù)時間長，發(fā)作與精神刺激有關(guān)。 42．B 病人口角歪向左側(cè)，提示右側(cè)下部面肌癱瘓，故病變在右側(cè)，若同時伴右額紋消失及右眼閉合不緊，說明右側(cè)上部面肌亦癱瘓，便可確診為右側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹。面部麻木屬三叉神經(jīng)癥狀。左眼閉合不緊與口角歪斜不符合，故不能作為診斷依據(jù)。 43．B 一側(cè)腦干病變由于損害顱神經(jīng)運動核、皮質(zhì)脊髓束、三叉神經(jīng)下行纖維及其降核、脊髓丘腦束，因此出現(xiàn)同側(cè)的周圍性顱神經(jīng)麻痹、對側(cè)肢體的中樞性偏癱以及同側(cè)的面部和對側(cè)身體痛、溫覺缺夫。偏身肌萎

29、縮及撲翼樣震顫并非腦干癥狀。 44．B 中樞性癱瘓表現(xiàn)為肌張力增高，深反射亢進和病理反射陽性，一般無肌萎縮。若癱瘓肌肉有明顯萎縮，張力低，伴肌纖維震顫及深反射減弱或消失，無病理反射，則屬周圍性癱瘓。 45．E 小腦的功能與維持平衡、肌張力和使動作協(xié)調(diào)密切相關(guān)，本題4項正是檢查這些功能的。 46．A 鎮(zhèn)靜劑使病人安靜，可減少再出血的機會。甘露醇可減輕腦水腫。6-氨基已酸為纖維蛋白溶解抑制劑，有一定的防止再出血的作用。低分子右旋糖苷有增加出血的可能，放不宜應用。 47．E 48．C 安坦和左旋多巴可用于治療震顫麻痹。吡啶斯的明和氯丙嗪不宜用。 49．A 病理反射多見于錐體束受損時，而在

30、震顫麻痹時錐體束不受損。 50．A 被動運動時呈有彎鉛管或轉(zhuǎn)齒輪時樣的阻力，是強直性肌張力增高的特點。 51．E 慢性髓外硬膜內(nèi)脊髓壓迫多為腫瘤所致，因此表觀為體積逐漸增大的占位病變，造成以上所有特點。 52．A 腦溢血發(fā)病快，多有意識障礙，由于血液常破入腦室，腦脊液可含有紅細泡。腦血栓形成則發(fā)病較慢，多無意識障礙，腦脊液亦多屬正常。腦膜刺激征不是這兩種病的特點。 53．B 右側(cè)視野和右側(cè)偏身的感覺屬左大腦半球的功能范圍．即由左側(cè)頸內(nèi)動脈供血保證，與右側(cè)頸內(nèi)動脈無關(guān)。右眼一時性失明，表明右側(cè)頸內(nèi)動脈分支－眼動脈的缺血，右側(cè)Horner征可由頸內(nèi)動脈壁上的節(jié)后交感神經(jīng)纖維缺血受損所致

31、，所以這兩點支持右側(cè)頸內(nèi)動脈血栓形成的診斷。 54．A 膝反射的反射弧與腰2-4節(jié)段和股神經(jīng)有關(guān)，與坐骨神經(jīng)(腰4-骶3神經(jīng)根組成)無關(guān)，因此坐骨神經(jīng)痛不影響膝反射。 55．B 昂白征，即閉目難立征是雙下肢深感覺障礙的表現(xiàn)，克尼格征屬腦膜刺激體征，兩者均不是病理反射。 56．A Horner征是支配眼和面部的交感神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)。瞳孔對光反應的傳入是沿視覺纖維，傳出部分是動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維，沒有交感神經(jīng)參加。 57．B 血壓升高不是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特點，多數(shù)病人就診時血壓不高，偏癱是腦實質(zhì)受損的體征，所以這兩者不能支持蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷。 58．E 腦部刺激性病灶，不論其性

32、質(zhì)如何，都能引起繼發(fā)性癲癇。 59．C 被動運動覺的傳導通路在后索，與脊髓丘腦束無關(guān)。觸覺的粗覺部分雖然隨著脊髓丘腦束受損而受到影響．但其識別覺部分是沿深感覺的道路傳導的，因而保留．所以當脊髓丘腦束受損時，用一般的檢查方法查不出觸覺障礙。 60．C 重癥肌無力并非全身肌肉平均受累，而往往有所側(cè)重．甚至嚴格的局限，以累及眼外肌、面肌、延髓所支配的各肌最常見。受損肌肉的基本現(xiàn)象是病態(tài)疲勞，即在多次動作后呈暫時性無力。經(jīng)休息或用抗膽堿脂酶藥物后又即恢復、而不是持續(xù)性無力。受累肌肉雖可發(fā)生萎縮，但并不多見。 神經(jīng)科輔助診斷措施 腰椎穿刺 通過腰穿可測量顱內(nèi)壓力，檢查腦脊液的各種成分，注入造影

33、劑作脊腔造影，或?qū)⒅委熕幬镒髑蕛?nèi)注射。腰穿的相對禁忌證包括穿刺部位的感染，出血性素質(zhì)，顱內(nèi)壓增高，以及阻塞腦脊液流通的Ⅰ型Chiari畸形。如有視神經(jīng)乳頭水腫或局灶性神經(jīng)障礙，應先作CT或MRI檢查排除占位性病變，以免輕易作腰穿而激發(fā)經(jīng)小腦幕裂孔或枕大孔的腦疝。如懷疑為細菌性腦膜炎，應立即給予抗生素治療，不要因為等待腰穿或腦脊液報告而延誤治療。在蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例中，CT掃描常能明確診斷，從而可以免除腰穿，腰穿有可能使血塊對破裂的動脈瘤的填充壓迫作用降低而促進再出血。 　　正常腦脊液外觀透明無色；當細胞數(shù)≥300/μl時呈霧狀或混濁。取得血性腦脊液時應區(qū)別損傷性穿刺與蛛網(wǎng)膜下腔出血。損

34、傷性穿刺屬常見（由于穿刺針損傷了椎管前壁的靜脈叢），可資鑒別的特征是腦脊液的逐步變清（比較第1管與第4管腦脊液的紅細胞計數(shù)可以證實），而且將腦脊液即刻離心后上清液不呈黃色癥。如果是蛛網(wǎng)膜下腔出血造成的血性腦脊液，先后收集到的各管腦脊液其血性程度均勻一致，而且在出血后經(jīng)過數(shù)小時由于紅細胞的溶解會產(chǎn)生黃色癥，在顯微鏡檢下還能看到皺縮紅細胞。略帶黃色的腦脊液也可能是由于老年性色素原，陳舊性出血，嚴重黃疸或蛋白含量過高(＞100mg/dl)。 　　腦脊液的細胞數(shù)，葡萄糖與蛋白質(zhì)的定量對許多神經(jīng)科疾病的診斷都能提供有用信息。如懷疑為感染性疾病，應將腦脊液離心后的沉淀物作各種涂片染色檢查：細菌(革蘭

35、氏染色)；結(jié)核菌(抗酸染色或免疫熒光染色)；隱球菌(印度墨汁染色)。收集較多量的腦脊液（10ml）作檢查能提高病原體的檢出率，特別對抗酸桿菌及某些真菌，不論是涂片染色或培養(yǎng)。在雙球菌性腦膜炎的早期，或病人有嚴重的白細胞減少癥時，腦脊液蛋白定量的增高可能不多，不足以在革蘭氏染色檢查時使細菌粘附在玻片上，從而產(chǎn)生假陰性結(jié)果。在腦脊液的沉淀物中加入一滴無菌的血清可以防止這種問題的發(fā)生。如懷疑出血性腦膜腦炎，應將腦脊液作濕性固封以檢查阿米巴原蟲。乳膠凝集反應與協(xié)同凝集反應能快速確定致病細菌，特別當涂片與培養(yǎng)檢查結(jié)果都呈陰性時（例如在未經(jīng)充分治療的腦膜炎病例中）。需氧的和厭氧的腦脊液培養(yǎng)都要進行，既要查

36、抗酸桿菌，也要查真菌。除腸道病毒外，從腦脊液中分離出病毒的機會屬于罕見。病毒抗體測定板市場已有供應。性病研究實驗室(VDRL)測試以及隱球菌抗原測試往往已被作為常規(guī)檢查。 　　正常人腦脊液/血液葡萄糖含量的比數(shù)約為0.6，除非病人有嚴重的低血糖癥，一般腦脊液葡萄糖含量能維持在＞50mg/dl（2.78mmol/L）水平。腦脊液蛋白定量的升高(＞50mg/dl)，是疾病存在的一個敏感指標，但對具體病種無特異性意義。超過500mg/dl的蛋白定量的增高不常見，可見于化膿性腦膜炎，晚期結(jié)核性腦膜炎，脊髓腫瘤引起的椎管完全阻塞或血性腦脊液。γ-球蛋白（正常＜15%＝，寡克隆帶以及堿性髓鞘蛋白的特

37、殊檢查有助于脫髓鞘性疾病的診斷。　 計算機體層攝影 CT能對腦溝、腦室、灰質(zhì)、白質(zhì)、骨質(zhì)以及鈣化結(jié)構(gòu)作出快速且無創(chuàng)傷的成像。 CT能查出腦積水、皮層萎縮、腦穿通囊腫、以及占位效應所造成的中線結(jié)構(gòu)的移位變形。組織密度的降低可見于水腫、梗塞、脫髓鞘病變、囊腫形成以及膿腫。密度的增高則是新近的出血與鈣化病變（如顱咽管瘤）的特征。靜脈注射碘化增強劑可使血管、血管畸形、腫瘤以及血腦屏障受損區(qū)域顯示出來。CT也可檢出頭顱與脊柱的先天性畸形、骨折、骨關(guān)節(jié)增生的壓迫以及腫瘤引起的骨質(zhì)侵蝕。通過鞘內(nèi)注射甲泛葡胺造影劑后，CT可勾畫出壓迫腦干，脊髓或脊神經(jīng)根的各種異常（如腦膜癌腫病，椎間盤脫出）

38、，還可發(fā)現(xiàn)脊髓空洞癥。但磁共振所提供的脊髓空洞癥的成像質(zhì)量最好。CT也可用于指導治療（例如在急性腦卒中病例中，在應用抗凝或溶栓治療之前排除腦出血），監(jiān)測治療措施的有效性（例如腦積水的腦室內(nèi)分流，癌腫腦轉(zhuǎn)移的放射治療，或者腦膿腫的抗生素治療）。 磁共振 磁共振成像(MRI) 磁共振成像能對神經(jīng)結(jié)構(gòu)提供比CT分辨度更佳的成像，而對病人不引起危險。MRI對顯示腦干病變以及后顱凹其他異常的幫助尤其大，因為這個部位的CT掃描常為骨紋偽跡所干擾。MRI能發(fā)現(xiàn)脫髓鞘斑塊，早期梗塞，亞臨床腦水腫，腦挫傷，初期的經(jīng)小腦幕腦疝，顱頸交界處異常以及脊髓空洞癥。有時，炎癥，脫髓鞘與腫瘤病變只有在靜脈注射順磁性造

39、影劑(如釓)增強以后才能被發(fā)現(xiàn)。MRI主要的缺點是費用昂貴，需要特殊的房屋設置。對安裝有心臟起搏器者，腦內(nèi)有磁鐵性動脈瘤夾或體內(nèi)有任何可移動的金屬修補物的病人來說，MRI是禁忌的。對椎管內(nèi)壓迫脊髓并且需要緊急干預的一些病變(腫瘤,膿腫)，MRI有特殊的診斷價值。 磁共振血管造影術(shù)(MRA) 可以顯示頭部與頸部的一些主要動脈與它們的分枝。雖然MRA不能取代腦血管造影術(shù)，但是在某些沒有必要去承受腦血管造影風險與費用的病例中，它是很有用的(例如病人突發(fā)新的劇烈頭痛，懷疑為腦動脈瘤，但CT與腰穿都未發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血；或者病人拒絕接受腦血管造影術(shù))。作為腦卒中病例的一項輔助檢查時，MRA有夸大動脈

40、狹窄嚴重程度的傾向，因此通常不會錯過大動脈的閉塞性疾病。 磁共振靜脈造影術(shù)　 能顯示顱腔內(nèi)主要靜脈與靜脈竇?？梢悦鈪s腦血管造影術(shù)而對腦靜脈性血栓形成作出診斷，而且它對監(jiān)測血栓的消散與指導抗凝治療應用時間的長短都很有用。 腦回聲圖描記 針對不同大腦部位的超聲波所引出的回聲可以通過示波器予以描記。在2歲以下的兒童中，特別在新生兒重點監(jiān)護病區(qū)內(nèi)，這種可在床邊進行的操作對檢測腦出血與腦積水很有用。在較大的兒童以及成人中，其使用已被CT掃描所取代。 正電子發(fā)射體層攝影(PET) PET是利用放射同位素示蹤劑攝取量來測定活體大腦的血源，葡萄糖代謝與氧代謝的一種研究用診斷

41、措施。雖然它能提供有關(guān)癲癇、腦腫瘤及腦卒中的重要信息，但對臨床診斷沒有什么實用價值。而且，正在發(fā)展中的功能性MRI可以提供動力性生理性腦成像，有可能會將PET淘汰。 腦血管造影術(shù) 在注射造影劑后進行X線攝影可顯示腦內(nèi)的動脈循環(huán)與靜脈循環(huán)。通過數(shù)字減影處理(數(shù)字減影腦血管造影術(shù))，注射少量造影劑就能獲得高分辨度的成像。腦血管造影術(shù)對CT與MRI能起的補充作用，是可以顯現(xiàn)出顱內(nèi)病變的定位及其血管供應情況，而且對診斷動脈的狹窄或閉塞，先天性血管缺失，動脈瘤與動靜脈畸形來說，腦血管造影術(shù)仍被認為是金標準。 　　在病人經(jīng)過輕度鎮(zhèn)靜并接受局部麻醉后，將導管經(jīng)股動脈插入，導向主動脈弓。注射

42、造影劑后可使主動脈弓及各大動脈的起源都顯影(此時病人會感到一陣灼熱不適感)。也可將導管引入各別的頸動脈與椎動脈，以了解動脈的開通程度，解剖形態(tài)以及自頸部至顱內(nèi)的血流情況。直徑小至0.1mm的血管也能被顯影。在某些醫(yī)療中心，神經(jīng)放射科醫(yī)生也兼作介入手術(shù)，在血管造影術(shù)以后，根據(jù)疾病過程的需要，進行血管成形術(shù)，支架安置，動脈內(nèi)溶栓或動脈瘤閉塞操作。 二維多普勒超聲掃描 這種非創(chuàng)傷性操作可用于檢測頸動脈分叉處有無夾層撕裂、狹窄、閉塞以及動脈壁潰瘍。本法安全，可在門診部進行快速操作，但無法提供血管造影術(shù)所能顯示的細節(jié)。用于檢測頸動脈系統(tǒng)短暫缺血性發(fā)作的病例，它比眶周多普勒超聲檢查與眼體積描記

43、術(shù)更為優(yōu)越，對異常情況作跟蹤隨訪復查也很有用。經(jīng)顱多普勒超聲掃描可用于評估腦死亡的殘余血流，蛛網(wǎng)膜下腔出血后大腦中動脈的血管痙攣與椎-基底動脈系統(tǒng)的腦卒中。 脊腔造影術(shù) 通過腰穿將造影劑（碘苯六醇，碘異酞醇或其他非離子型水溶性造影劑）注入蛛網(wǎng)膜下腔后，對脊髓進行X線攝影。脊腔造影術(shù)可顯示椎管內(nèi)各種異常（例如，椎間盤突出，脊椎關(guān)節(jié)強硬形成的橫條，髓內(nèi)或髓外的腫瘤，動靜脈畸形，脊膜癌腫轉(zhuǎn)移以及蛛網(wǎng)膜炎）。造影劑不需清除，能增加檢查的分辨度（特別對脊神經(jīng)根），配合CT掃描可澄清一些否則難以判斷的病變（例如，脊髓空洞癥與脊髓腫瘤的鑒別）。脊腔造影術(shù)的禁忌證和腰穿相同。如果病人已有脊腔完全阻

44、塞，脊腔造影術(shù)有可能會使病情加重，特別是如果腦脊液放出過多并過快。負責檢查的放射科醫(yī)生必須對存在完全阻塞的可能性經(jīng)常有所警惕。在椎管內(nèi)各種異常的檢查方面，MRI已大部分取代了脊腔造影術(shù)。 腦電圖(EEG)描記 腦電圖能發(fā)現(xiàn)癲癇，睡眠障礙，代謝性與器質(zhì)性腦病所伴發(fā)的大腦電活動改變。要記錄相當一段時間的大腦電流的電位。在頭部安放對稱分布的20個電極(加上一個頭頂電極)。正常人清醒時的腦電圖顯示8~12Hz，50μV的正弦形α波，在枕-頂區(qū)呈現(xiàn)出消長；額部有＞12Hz，10~20μV的β波，另有散在的4~7Hzθ波。要注意兩側(cè)半球的有無不對稱現(xiàn)象(提示器質(zhì)性病變)，有無過度的慢活動(1~

45、4Hz，50~350μV的δ波可見于意識不清，腦病與癡呆病例)，以及有無異常的波型。 有些異常波型是非特異的(例如癇樣尖波)；但另一些則有診斷意義(例如，失神癲癇的3Hz棘-慢波，Creutzfeldt-Jakob病的周期性1Hz尖波)。腦電圖對一些發(fā)作性并且病因不明的意識障礙的判斷特別有用。如果懷疑為癲癇，而常規(guī)腦電圖記錄正常，采用一些激活皮層電活動的措施(過度換氣,閃光刺激，睡眠與睡眠剝奪)有時會引發(fā)出癲癇發(fā)作的證據(jù)。應用鼻咽電極有時可檢測到顳葉的癇性灶，后者在常規(guī)腦電圖上可無異常表現(xiàn)。應用24小時連續(xù)性腦電圖監(jiān)測(不論是否同時進行錄像監(jiān)測)，往往能幫助確定一些一過性記憶缺失，主觀的

46、先兆征象或者異常的發(fā)作性動作行為是否屬于癲癇性質(zhì)。 誘發(fā)電位的測定 　視覺，聽覺或觸覺刺激均能激活相應的神經(jīng)解剖傳導束與電轉(zhuǎn)站，引發(fā)出小的皮層電位波形。通常這些較小的電位都被腦電圖的背景噪音所掩沒，但通過計算機對一系列與腦電圖時相鎖定的刺激進行疊加以后，能將背景腦電活動消除，而顯示出誘發(fā)電位。誘發(fā)電位的潛伏期，時限以及幅度能反映出受檢的感覺通路是否保持完整的生理功能。 　　對于檢測隱匿的脫髓鞘性病變，檢查不合作的嬰兒的感覺系統(tǒng)功能，證實一些裝腔作勢病人的功能障礙，以及隨訪疾病的亞臨床病程來說，誘發(fā)電位的檢查特別有用。 例如， 視覺誘發(fā)電位的檢查可以揭露多發(fā)性硬化病例中未被

47、疑及的視神經(jīng)損害。 如果懷疑腦干有病損，腦干聽覺誘發(fā)電位可以作為一項客觀的測試。 當器質(zhì)性疾病(例如累及神經(jīng)叢與脊髓的轉(zhuǎn)移性癌腫)侵犯神經(jīng)軸的多個水平時，體感誘發(fā)電位的檢查將生理障礙所在精確地定位出來。 肌電圖描記與神經(jīng)傳導速度測定 當臨床上難以確定肌無力的征象究竟是由神經(jīng)，肌肉或神經(jīng)肌肉接頭點病變引起時，進行電生理檢查往往有助于診斷，能夠確定具體受損的神經(jīng)與肌肉，是臨床或亞臨床的損害。肌電圖描記是通過針電極的插入受檢肌肉，在示波器上可以顯示出肌肉電位活動的波音，同時可在揚聲器上傳出電活動的聲音變化。要記錄肌肉靜息時與主動收縮時的肌電活動。正常情況下，靜息的肌肉不表

48、現(xiàn)出電位活動；肌肉作輕收縮時出現(xiàn)單一運動單位的電位活動。隨著肌肉收縮力量的加強，運動單位電位活動數(shù)量也增多，形成干擾相波形。失神經(jīng)支配的肌纖維其表現(xiàn)是插入電位的增多與異常的自發(fā)電活動(肌纖維顫動與肌束顫動)的增多。當肌肉收縮時，參加的運動單位數(shù)量減少(干擾相削弱)，出現(xiàn)巨大動作電位(存活的軸索發(fā)出分支去支配鄰近的肌纖維，從而使運動單位有所擴大)。在肌肉疾病中，受損的是個別的肌纖維，與運動單位無關(guān)；因此，動作電位的幅度有降低，但干擾相表現(xiàn)如常。 　　在神經(jīng)傳導速度的測定中，對周圍運動神經(jīng)可以在其通向肌肉徑路上若干點施加電擊刺激，并記錄肌收縮開始出現(xiàn)的時間。根據(jù)神經(jīng)沖動經(jīng)過可以測量到的神經(jīng)長

49、度所需的時間可以計算出神經(jīng)傳導速度。在通過最接近肌肉的神經(jīng)節(jié)段上神經(jīng)傳導所需的時間稱為遠端潛伏期。對感覺神經(jīng)也可進行類似的神經(jīng)傳導速度測定。若肌無力是由肌肉疾病所引起，神經(jīng)傳導速度都正常。在周圍神經(jīng)病變中，神經(jīng)傳導速度常有減慢，而且由于無髓鞘與有髓鞘軸索受累不等可出現(xiàn)動作電位的分散。對神經(jīng)施加重復的刺激可檢測神經(jīng)肌肉接頭點有無病態(tài)的疲勞現(xiàn)象(例如在重癥肌無力中可見到重復刺激引起的肌收縮反應的進展性減退)。 ?神經(jīng)系統(tǒng)病變的定位定性診斷 常見病癥的定位診斷 一、顱神經(jīng)損害的定位診斷 （一）視神經(jīng)損害的定位：視神經(jīng)通路自視網(wǎng)膜、經(jīng)視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射至枕葉視覺皮

50、質(zhì)，徑路很長，易于受損，但由于行走各部的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的不同，損害后的視野改變也各異，故由此可判斷視路損害的部位。 1．視神經(jīng)損害： 病側(cè)眼視力減退或全盲（圖2），伴直接光反應消失，但間接光反應存在，眼底可見視乳頭萎縮。多見于各種原因引起的視神經(jīng)炎，脫髓鞘性病變以及外傷、腫瘤壓迫等。 2．視交叉損害： 視交叉中央損害時，視神經(jīng)雙鼻側(cè)纖維受損，產(chǎn)生雙顳側(cè)偏盲（圖2），多見于鞍區(qū)腫瘤，特別是垂體瘤。如病變擴及視交叉外側(cè)累及病側(cè)的顳側(cè)纖維時，則患側(cè)眼全盲，對側(cè)眼顳側(cè)偏盲。見于鞍區(qū)腫瘤、視交叉蛛網(wǎng)膜炎等。 3．視束損害：病灶同側(cè)視神經(jīng)顳側(cè)纖維和對側(cè)視神經(jīng)鼻側(cè)纖維受損，產(chǎn)生

51、病側(cè)眼鼻側(cè)偏盲，對側(cè)眼顳側(cè)偏盲，即對側(cè)同向偏盲（圖2），伴有“偏盲性瞳孔強直”（光束自偏盲側(cè)照射瞳孔，不出現(xiàn)瞳孔對光反射，自另側(cè)照射時則有對光反射）。多見于鞍區(qū)腫瘤。 4．視放射病變：也出現(xiàn)對側(cè)同向偏盲，但因瞳孔光反射的傳入纖維已進入丘腦外側(cè)膝狀，故無偏盲性瞳孔強直（圖2）。此外，視放射向后其上方和下方纖維逐漸分開，故可出現(xiàn)同向上象限性盲（下方纖維受損）或同向下象限性盲（上方纖維受損）。多見于內(nèi)囊血管性病變和顳頂葉腫瘤。 5．視覺皮質(zhì)損害：一側(cè)病變時視野改變同視放射病變，出現(xiàn)對側(cè)同向偏盲或上下象限性盲，但恒有黃斑回避。雙側(cè)視皮質(zhì)損害時，視力喪失，但對光及調(diào)視反射存在，稱皮質(zhì)盲；刺激

52、病變時，可出現(xiàn)光幻視或形象紀視。多見于枕葉的腦血管病、腫瘤及變性病變。 （二）眼動障礙的定位診斷：眼球運動由動眼、滑車及外展神經(jīng)完成，眼動障礙可由上述神經(jīng)單個或同時損害引起。臨床以動眼神經(jīng)麻痹和外展神經(jīng)麻痹多見。 1．動眼神經(jīng)損害： （1）核性損害：動眼神經(jīng)核群為一細長的細胞團塊，位于中腦的上丘水平大腦導水管周圍，雙側(cè)自上而下的排列為提上瞼肌核、上直肌核、內(nèi)直肌核、下斜肌核和下直肌核，各核兩側(cè)相距甚近，而前后距相對較遠。因此，中腦病變時，多表現(xiàn)為雙側(cè)的某些眼肌單個麻痹，而前端的Edinger-wesphal核常不累及，故瞳孔多正常。見于腦干腦炎、腦干腫瘤及脫髓鞘病變。

53、（2）核下性損害：表現(xiàn)為眼瞼下垂，眼球外下斜位、向上、向下、向內(nèi)運動受限，瞳孔散大，對光反應消失。因走行各段鄰近結(jié)構(gòu)不同的表現(xiàn)也不同：①中腦病變：為髓內(nèi)段動眼神經(jīng)纖維受損，常累及同側(cè)尚未交叉的錐體束，故出現(xiàn)病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，伴對側(cè)中樞性面、舌癱及肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓（Weber綜合征）。見于中腦梗塞，腫瘤及腦干腦炎等。②顱底病變：僅有一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，多見于大腦后動脈瘤，小腦幕切跡疝等。③海綿竇病變：早期可僅有動眼神經(jīng)麻痹，但此處病變常累及滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)，故多為全眼麻痹。此外，因同側(cè)三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ支也受損害，而有顏面該兩支神經(jīng)范圍內(nèi)感覺減退或三叉神經(jīng)痛發(fā)作，角膜反射減弱或消失，如眼球靜

54、脈回流受阻，尚有眼球突出、結(jié)合膜充血、水腫等。見于海綿竇血栓形成、海綿竇動靜脈瘺等。④眶上裂病變：同海綿竇病變，但無眼球靜脈回流受阻癥狀，并因動眼神經(jīng)入眶上裂進分為上、下兩支，故有時僅表現(xiàn)為部分眼肌麻痹。見于該處腫瘤、外傷等。⑤眶內(nèi)病變：同眶上裂病變外，因同時累及視神經(jīng)，而出現(xiàn)視力減退，視乳頭水腫。見于眶內(nèi)腫瘤、炎癥等。 （3）核上性損害：表現(xiàn)為雙眼協(xié)同運動障礙，如雙眼側(cè)視麻痹或同向偏斜，或雙眼上視或（和）下視不能（可伴瞳孔對光反應或（和）調(diào)視反射消失），系腦干或皮質(zhì)眼球協(xié)同運動中樞受損引起，詳見神經(jīng)系統(tǒng)檢查一節(jié)。多見于腦干腫瘤、炎癥、脫髓鞘病變以及大腦半球血管病變、腫瘤等。 2．

55、外展神經(jīng)損害：表現(xiàn)為眼球內(nèi)斜視、外展受限。 （1）核性損害：外展神經(jīng)核位于橋腦面丘水平，被面神經(jīng)所環(huán)繞。該處病變時表現(xiàn)為病灶同側(cè)眼球外展不能，內(nèi)斜視和周圍性面癱，因病變常累及同側(cè)未交叉的錐體束，故還出現(xiàn)對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓（Millard-Gubler綜合征）。多見于腦干梗塞及腫瘤。 （2）核下性損害：①顱底病變：外展神經(jīng)在顱底行程較長，故很易受損，可為單側(cè)或雙側(cè)，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)眼球外展受限或不能。見于顱底炎癥、斜坡腫瘤、顱底轉(zhuǎn)移癌、顱內(nèi)壓增高等。②海綿竇、眶上裂和眶內(nèi)病變：見上。 3．核上性損害：表現(xiàn)為雙眼同向運動障礙，系腦干或皮質(zhì)眼球同向中樞病變引起。 （1）

56、側(cè)視麻痹：同向側(cè)視中樞有二：①橋腦側(cè)視中樞：位于外展神經(jīng)核附近或其中，發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束至同側(cè)外展神經(jīng)核及對側(cè)動眼神經(jīng)核的內(nèi)直肌核，使同側(cè)外直肌和對側(cè)內(nèi)直肌同時收縮，產(chǎn)生雙眼球向同側(cè)的側(cè)視運動。②皮質(zhì)側(cè)視中樞：主要在額中回后部，下行纖維支配對側(cè)橋腦側(cè)視中樞，使雙眼受意志支配同時向?qū)?cè)側(cè)視。上述兩個側(cè)視中樞的病變均可引起側(cè)視麻痹。腦干側(cè)視中樞病變時，常損及鄰近的面神經(jīng)核和未交叉的皮質(zhì)脊髓束，而出現(xiàn)同側(cè)周圍性面癱和對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓及雙眼不能向病灶側(cè)注視而凝視病灶對側(cè)（病人凝視自己的癱瘓肢全，F(xiàn)oville綜合征）。見于橋腦梗塞、腫瘤和脫髓鞘病等。皮質(zhì)側(cè)視中樞病變時，雙眼不能向病灶對側(cè)注視

57、，且因受對側(cè)（健側(cè)）側(cè)視中樞的影響，雙眼向病灶側(cè)偏斜（病人凝視自己病灶）；但當病變較輕產(chǎn)生刺激癥狀時，則雙眼向病灶對側(cè)偏斜。由于皮質(zhì)其它部位的代償作用，皮質(zhì)側(cè)視中樞產(chǎn)生的側(cè)視麻痹多為一過性。見于內(nèi)囊部位的腦血管病、額葉腫瘤等。 （2）垂直運動麻痹：垂直運動腦干中樞位于中腦四迭體和導水管周圍灰質(zhì)，皮質(zhì)中樞不明。中腦病變時引起雙眼不能同時上視或（和）下視，可伴瞳孔對光反應或（和）調(diào)視反射消失。見于中腦的血管病變和脫髓鞘病以及腫瘤，刺激癥狀時偶可產(chǎn)生雙眼痙攣性上視，見于巴金森氏綜合征等。 （三）面肌癱瘓的定位診斷：面部表情肌的運動由面神經(jīng)主司。面神經(jīng)主要為運動神經(jīng)，其核位于橋腦，接受

58、來自大腦皮質(zhì)運動區(qū)下1/3面肌代表區(qū)發(fā)出的皮質(zhì)腦干束支配，其中面神經(jīng)上組核（發(fā)出纖維支配額肌、皺眉肌及眼輪匝肌等）接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，而下組核（發(fā)出纖維支配頰肌、口輪匝肌、笑肌及頸闊肌等）僅接受對側(cè)皮質(zhì)腦干束支配。面神經(jīng)出腦后與位聽神經(jīng)伴行經(jīng)內(nèi)耳孔及內(nèi)耳道后折入面神經(jīng)管內(nèi)，最后出莖乳孔至支配的肌肉。其行程中發(fā)出蹬骨神經(jīng)至蹬骨肌，接受司舌前2/3味覺的鼓索神經(jīng)等。行程各部因鄰近解剖結(jié)構(gòu)不同，故臨床表現(xiàn)也多異，據(jù)此可進行面肌癱瘓的定位診斷。 1．中樞性面癱：即核上性損害，相當于肢體的上運動神經(jīng)元性癱瘓，表現(xiàn)為病灶對側(cè)下組面肌癱瘓—口角下垂、鼻唇溝變淺、示齒口角歪向健側(cè)、鼓腮及吹口哨不能等

59、。 （1）皮質(zhì)運動區(qū)病變：除中樞性面癱外，多合并有面癱同側(cè)以上肢為主的上運動神經(jīng)元性肢體癱瘓及舌癱；也可為刺激癥狀，表現(xiàn)為面部或同時有肢體的局限性運動性癲癇發(fā)作。見于額葉占位性病變、腦膜腦炎等。 （2）內(nèi)囊病變：除中樞性面癱外，因病變同時累及皮質(zhì)脊髓束、丘腦皮質(zhì)束及視放射，而出現(xiàn)面癱同側(cè)的肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓、偏身感覺障礙及同側(cè)偏盲，稱為“三偏征”。見于腦血管病及占位性病變。 2．周圍性面癱：即核下性損害，相當于肢體的下運動神經(jīng)元性癱瘓。除下組面肌癱瘓外，還有上組面肌癱瘓（如抬額、皺眉不能、額紋消失，眼瞼閉合不全等）。 （1）橋腦病變：在橋腦內(nèi)，面神經(jīng)核發(fā)出纖維環(huán)繞外

60、展神經(jīng)核出腦。當橋腦病變累及面神經(jīng)時，外展神經(jīng)及位于橋腦腹側(cè)的錐體束均難于幸免，故出現(xiàn)病灶同側(cè)的周圍性面癱、外展神經(jīng)麻痹，及病灶對側(cè)肢體的上運動神經(jīng)元性癱瘓（Millard-Gubler綜合征）。見于橋腦梗塞、腫瘤及多發(fā)性硬化等。 （2）小腦橋腦角病變：除面神經(jīng)受損外，因累及鄰近的三叉神經(jīng)、位聽神經(jīng)及小腦，故周圍性面癱外，還分別出現(xiàn)面部麻木、疼痛、咀嚼肌無力及萎縮，耳鳴、耳聾、眩暈以及共濟失調(diào)等，稱為“小腦橋腦角綜合征”。多見于該部腫瘤（尤以聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤多見），蛛網(wǎng)膜炎等。 （3）面神經(jīng)管病變：除周圍性面癱外，因蹬骨神經(jīng)和鼓索神經(jīng)也常受累，常伴聽力過敏和舌前2/3味覺喪失。多見

61、于面神經(jīng)炎、乳突炎及手術(shù)損傷等。如病變位于膝狀神經(jīng)節(jié)，則因多系帶狀皰疹病毒感染所致故有耳廓部的帶狀皰疹（Ramsay-Hunt綜合征）。 （4）莖乳孔以外：僅有病側(cè)周圍性面癱。見于腮腺腫瘤等。 3．肌源性面癱：雙側(cè)面肌肌肉活動障礙引起，雙眼閉合及示齒不能、表情呆滯、飲水自口角外流。見于重癥肌無力、肌營養(yǎng)不良等。 （四）球（延髓）麻痹的定位診斷：司掌咽、喉、腭肌和舌肌運動的顱神經(jīng)核，為位于延髓內(nèi)的疑核和舌下神經(jīng)核，發(fā)出纖維經(jīng)由舌咽、迷走和舌下神經(jīng)出腦，支配軟腭、咽肌、聲帶和舌肌。疑核和舌下神經(jīng)核的中樞支配為源自中央前回下方的皮質(zhì)腦干束。當上述神經(jīng)通路受損而出現(xiàn)構(gòu)音、發(fā)聲及吞咽障

62、礙時，稱之為“球麻痹”。 1．真性球麻痹：為一側(cè)或雙側(cè)延髓病變或舌咽、迷走及舌下神經(jīng)病變所致，表現(xiàn)為聲音嘶啞、構(gòu)音不清、吞咽困難、軟腭下垂、咽反射消失、伸舌偏斜或不能、舌肌萎縮并有肌纖維震顫。急性者見于急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎，椎一基底動脈閉塞等。慢性者多見于肌萎縮側(cè)索硬化癥，腦干腫瘤、延髓空洞癥等。 2．假性球麻痹：為雙側(cè)皮質(zhì)運動區(qū)或皮質(zhì)腦干束損害所致，因疑核受雙皮質(zhì)干腦側(cè)束支配一側(cè)病變時不發(fā)生癥狀。除構(gòu)音、發(fā)聲及吞咽障礙外，與真性球麻痹不同處為咽反射存在，無舌肌萎縮及震顫，且常伴有雙側(cè)錐體束征和病理性腦干反射如及吮反射（以手指觸碰患者上唇，引起吸吮樣動作）和掌頜反射（快速劃手掌尺

63、側(cè)，引起同側(cè)下頜收縮），智力多減退，雙側(cè)內(nèi)囊病變時尚有哭強笑表現(xiàn)。見于二側(cè)先后發(fā)生的腦血管病、散發(fā)性腦炎、運動神經(jīng)元病等。 二、癱瘓的定位診斷 癱瘓是指肌肉的收縮無力至完全不能。根據(jù)其無力程度分為不完全性癱瘓，（輕癱、肌力檢查為1-4度）和完全性癱瘓（肌力為0度）兩種。產(chǎn)生癱瘓的原因有三種： （一）神經(jīng)原性癱瘓：根據(jù)運動通路受損的部位又分為： 1．上運動神經(jīng)元性癱瘓：皮質(zhì)運動區(qū)至支配脊髓前角的錐體束發(fā)生病變所產(chǎn)生的癱瘓。特點是：①癱瘓范圍較廣泛。②由于錐體束損害后牽張反射的釋放，癱瘓肢體上肢屈肌、下肢伸肌肌張力增高，稱為痙攣性癱。但急性期（休克期）肌張力低下，呈弛緩性癱

64、。③正常受抑制的腱反射被釋放，出現(xiàn)腱反射亢進。④正常被抑制的原始反射又復出現(xiàn)，即病理反射陽性。⑤除久病后癱瘓肢體呈廢用性萎縮外，無肌肉萎縮。⑥電檢測無變性反應。皮質(zhì)運動區(qū)損害引起的癱瘓雖也屬上運動神經(jīng)元生癱瘓但臨床表現(xiàn)多不全同（詳見后文）。 2．下運動神經(jīng)元性癱瘓：脊髓前角、前根、神經(jīng)叢及周圍神經(jīng)損害后引起的癱瘓，其特點是：①癱瘓多較局限。②由于牽張反射弧的中斷引起癱瘓肢體肌張力減低，呈現(xiàn)弛緩性癱瘓。③反射弧傳出通路的損害導致腱反射減低或消失。④不出現(xiàn)病理反射。⑤因運動神經(jīng)興奮傳導障礙至一部分肌纖維廢用，加之末梢部位的乙酰膽堿釋放減少，致使交感神經(jīng)營養(yǎng)作用減弱，肌肉萎縮明顯。⑥電檢測呈變

65、性反應。 （二）肌原性癱瘓 肌肉本身或神經(jīng)肌接頭部位病變所引起的癱瘓。 （三）功能性癱瘓： 為癔癥引起的癱瘓，詳見精神病學。 癱瘓的定位可根據(jù)臨床上肢體癱瘓的部位和范圍，按單癱、雙下肢癱、偏癱和四肢癱分別進行定位診斷如下： （一）單癱（指一個肢體或一個肢體的某一部分的癱瘓）的定位診斷： 1．大腦皮質(zhì)運動區(qū)（前中央回）損害：司掌軀體各部位運動的錐體細胞，在前中央回呈特殊的倒入狀排列，故其下部病變出現(xiàn)對側(cè)上肢上運動神經(jīng)元性癱瘓，如病變在優(yōu)勢半球累及額下回后部Broca區(qū)時，還可伴有運動性失語。上部病變出現(xiàn)對側(cè)下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓。病變?nèi)缇窒抻谄べ|(zhì)時，癱瘓始終為弛緩性，與一般上運

66、動神經(jīng)元性癱瘓后期為痙攣性者不同。當病變引起刺激癥狀時，癱肢還可出現(xiàn)局限性運動性癲癇發(fā)作而無明顯癱瘓。多見于腫瘤、血管病和外傷等。 2．脊髓半橫貫性病變：①胸段病變：因同側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損，引起同側(cè)下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓：病變同時累及后索及脊髓丘腦束，分別引起損害水平以下同側(cè)感覺和對側(cè)痛溫覺減退，稱為“脊髓半橫貫綜合征”（Brown-Sequard綜合征）。②腰段病變：損及同側(cè)脊髓前角，出現(xiàn)病變側(cè)下肢運動神經(jīng)元性癱瘓，常伴有下肢放射性痛和感覺減退等馬尾癥狀，以上均多見于脊髓壓迫病的早期。 3脊髓前角病變：頸膨大（頸5-胸1）支配上肢的肌肉運動，腰膨大（腰2-骶2）支配下肢的肌肉運動，上述部位病變可分別引起上、下肢部分肌肉下運動神經(jīng)元性癱瘓，并因刺激作用，伴有癱肌的肌纖維震顫。病變?nèi)鐑H限于前角時，無感覺障礙，多見于脊髓前角灰質(zhì)炎等。伴淺感覺分離則見脊髓空洞等。 4．脊神經(jīng)前根病變：所產(chǎn)生的癱瘓與前角損害者相同，但肌纖維震顫較粗大，稱肌纖維束性震顫，此外病變常同時累及鄰近的后根，故多伴有相應的根性分布的感覺障礙，如上下肢的放射性疼痛，淺感覺的減退、喪失呀過敏等。多見于神經(jīng)根炎，增生性脊